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唐朝演繹(舊站)
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職業?志業?還是專業倫理?

SARS最近剛剛要趨於穩定,大概在抗疫過程中,有句話大家應該都有印象「依醫師法、護理人員法,醫護人員臨陣脫逃最重可予吊銷執照」,一方面我們當然都知道,醫護人員會逃,有很多原因,最主要的說法可能是醫療設備不足,但是我們回顧幾十年前的台灣,醫療設備當然更加不足,難道說經過幾十年後,當大家越發知道科技進步的同時,大家的膽量卻越發地小了?還是,彰基院長跟現在的醫師,進入醫療服務的動機,根本上就是不同的? 我們究竟把自身醫師看做是一種「職業」,亦或是一種「志業」? 如果是職業,無可厚非,每個人都有自由選擇的權利,就好比恐怖組織如果放話要炸掉美國雙子星大樓,當處的管理員辭職,可能比較沒有人會用什麼臨陣脫逃來責備他,他可以在考量自身安危下,選擇放棄從事這份工作;那如果是志業,那就應該像彰基的前院長或是史懷哲等醫界前輩,是抱著奉獻的精神進來的,生活品質、地位名聲都不是他們最想要的,最想要的是他們究竟把自己多少精力,投注在一些他們認為相當值得的理想上頭。 對醫師這個身份來說,似乎這兩個論點都行得通,有人選擇醫師是為了優渥而穩定的收入,有人真也是抱著史懷哲的理念進來就讀的,但是,當我們把時間拉到現代,把考量的對象,從單一少數的個人,放大到整個醫療工作的群體時,顯然,這種二分法的討論會出現問題。 會有什麼問題呢? 問題就在於,這種選邊站的的思考把整個醫療行業想得太單純了,對醫師來說,大概很少有人不在乎自己的薪水的,也大概很少有人在執行醫療行為時,腦袋中想的只有錢,看到每個病人都是利益。換句話說,對於多數的醫師來說,都是擺盪在這兩者之間的。在醫治病人時,多數的醫師大概就是一心一意只想到怎麼去鑑別診斷,怎麼去用藥,怎麼去照顧他,換句話說,這時的醫師性格在本質上呈現出奉獻的特性,他不會去努力地計算他此時此刻的工作究竟值不值得,他只知道眼前這位是病人,他有責任把最好的建議讓他知道。但是,話又說回來,當醫師待遇不好,他還是會抱怨會爭取,因為他的工作超時、份量極重、責任又大,在整個資本主義系統中,這樣的工作本來就應該得到更多的薪資,否則,多餘的錢只是會流進財團口袋,也對一般病人無益,在這個時候,醫師這個東西相當是一種職業的。 所以,如果以上面這樣的論調來說,是不是醫師就是自由心證,什麼都隨便了呢?當然不是。 在此,我覺得醫療應該深植所謂的專業倫理,以及重視專業倫理的形塑條件。 所謂的專業倫理,某種程度上,是一種透明化的過程。基本上,專業倫理大概就是我們可以想像的,身為一名醫師應該為病人著想、應該為病人保守祕密等教條,是的,這些都是,但是回過頭來想,為什麼需要專業倫理?顯然,在某種程度上,我們不能再天真地把醫師角色視為一種「個人修養」的問題,並不是說個人修養不重要,而是,在個人修養之前,應該有一些原則是所有醫師都應該具有的概念,違背了,他就是沒有符合醫師的專業倫理,但是專業倫理並不只是那些相當形而上的教條,而是可以更貼近地去討論,去重新形塑。以和平醫院為例,這邊其實就有相當的專業倫理問題可以討論,比如說:「政府下令封院,醫師不歸隊,是否違反專業倫理?」如果是,為什麼?如果否,又是為什麼? 或許我們會有疑問,這樣的討論會有標準答案嗎?答案一定是,沒有。但是倫理問題精神在於討論、形塑、認同的過程,而未必是在「明確的規定」,一旦變成規定,那就是法律,而非倫理。就好比我們今天普遍都可以認同,「兒子打媽媽一巴掌是違反倫理的」,這樣的東西並沒有法律規定,但是普遍受到認同,當然會有例外或是持反對意見,但是這樣的東西重點在可以被放上檯面討論,我們不但身為當事人,同時也不怕談論這樣的議題會有什麼壓力,但是,醫療不是。 在醫療清楚的位階下,專業倫理問題並不被談論,即便有,也是透過「聽說」等流言式的方式在底層被傳遞,即便慢慢凝聚成一些共識(比如醫師不應該罵病人),卻無法產生影響整個社會或是醫療群體的倫理力量,原因無他,醫療的權力位階遠在倫理力量之上,這樣森嚴的結構顯然不可能被倫理力量打破,更何況,並沒有多少人努力嘗試從倫理面去討論一些問題,什麼意思?今天當我們宣稱應該和藹可親地對待病人,是基於倫理考量呢?還是移植自商業利益的考量呢?(所謂倫理,就是集體的道德觀,而道德,就是所謂的善惡評價,這評價是不會有太多理由的,換句話說,道德上認為我們應該讓座給老弱婦孺,與其說是考量他們行動不便等,不如說是行動的瞬間,是一股趨往善的意志讓你衝動地這麼做,而非是仔細評估眼前這人是否真的行動不便) 如果說,我們的醫學教育都來自於美國,那,我不得不認為,對病人要好,要善盡告知的義務等等,不過是商業利益與法律規範下的產物,稱不上是什麼倫理,當然,我這邊指涉的是一整個族群,而非單一個人。如果不從歷史脈絡來看,從當下整體醫療環境來考量,所謂的服務親切就更顯得可笑,試問,作為一位醫師,要解決病人種種生理/心理/社會的問題,「服務親切」究竟佔多少的份量?以整個醫師族群來考量,如果真的具有專業倫理與使命,發揮的力量是不是應該遠比這個多更多呢? 倫理之所以重要,在於它是個人道德的總體呈現,換句話說,在考量倫理面時,我們並不會把個人的身份地位拿來加減分。比如柯林頓鬧性醜聞時,立刻受到直接的批評,沒有人會因為他是總統,覺得應該考慮他的壓力等等,然而,當然也有人認為個人私生活情形不該去影響他的政治表現,不過到此已經不是針對性醜聞事件本身,而是試圖為柯林頓的政治與私人作劃分。如果真的要有反面說詞,我們或許可以質疑,人為何必須忠貞?為何不能一再更換伴侶?為何要受制於婚姻制度?這些都可以直接挑戰「性醜聞」這個倫理議題。 反過頭來看,醫療專業倫理之所以難以存在,就是倫理議題在討論時,並無法做到「每個醫療工作者都平等」,位階越高的人,似乎因為他的經驗豐富、專業知識,而具有較大的權力在解釋醫療專業倫理,但是好玩的是,倫理議題常常跟專業知識沒有很大的關係,或者說,這些議題並不是你多研究了10年的基因序列,你就會有比較良善的認知。 比如「可不可以因為研究而鼓勵病人多做檢查?」本身就是一個專業倫理問題,正面來說,研究長期來看是對全人類有幫助的,反面來說,每一項多餘的檢查,都是暴露病人在多餘的危險之下,而且可能只對醫師的升等有好處。但是這樣的個人觀感,難以透明化被討論被形塑出一種集體的倫理,反倒在許多場合,大家仍舊相信前輩的話都是對的,而未曾想過,多研究幾年或是多一些頭銜,對於思考專業倫理議題,真的有絕對的幫助嗎?更不要談醫界根本存在太少這樣重要的,專業醫療倫理討論會。(相較於經常一再舉辦的,每天每天的morning meeting、clerk teaching,每個星期的case report、paper reading,甚至幾個月辦一次的各種大型醫學會議) ----2003.06.07 於高雄
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